【开栏语】老年人由于多病共存、食欲减退、体力活动减少、口腔健康不良、自主进食能力下降、认知障碍、器官功能下降等问题，易造成食物摄入不足以及吸收和代谢障碍，因此，营养不良在老年人中尤为常见。如何提前预防老年人营养不良？如何有效干预老年人营养不良？治疗老年人营养不良应当遵循什么原则？江苏省老龄事业发展研究会老年医养与生命质量研究专业委员会专家团队成员、江苏省人民医院老年医学科主任兼老年呼吸科主任、省老年医学重点实验室主任吴剑卿针对老年人营养不良防控干预技术的发展进行了详细研究并提出建议。
导致老年人营养不良的因素
导致老年人营养不良的因素很多，与地区差异、经济水平、基础疾病等有一定关联。有研究使用简易营养评价法（Mini Nutritional Assessment, MNA）评估发现，全球营养不良患病率为20%，在社区中为5.8%，在临床和长期护理机构中为50.5%。另有研究表明，社区中有25%的老年人存在营养不良的风险，5%营养不良，并证实营养不良与10年以上的长期死亡率增加有关。
国内学者李缨等利用MNA对9338名北京社区老年人进行营养评估，发现北京社区老年人营养不良及营养不良风险与年龄、性别、日常 生活能力、文化程度、慢性病、认知功能及抑郁有关。 西班牙一项针对22007例社区老年人营养评估的研究显示，营养状况与年龄、性别及居住地区有关。住院老年人的营养不良发生率比社区老年人更高。有研究显示，住院病人营养不良患病率高达46%，营养不良风险为41.2%。
老年人营养不良的干预方式
营养不良治疗的基本要求是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活质量、延长生存时间。
营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（oral nutritional supplements, ONS）、全肠内营养（total enteral nutrition, TEN）、部分肠外营养（partial parenteral nutrition, PPN）、全肠外营养（total parenteral nutrition, TPN）。
对于存在营养不良风险的住院病人，与标准的医院食品相比，个性化营养支持能改善包括生存率在内的重要临床结果。对老年人的营养干预，应强调个体化和综合性，以确保充分的营养摄入，维持或改善营养状况，缩短临床病程并提高生活质量。针对有营养不良风险的老年人应及时进行评估和筛查，做好早期预防，在营养不良发生之前及早干预。目前营养不良较为常见的几种干预方式如下：
干预方式一：营养教育及社会支持
对存在营养不良或有营养不良风险的老年人宣教营养的重要性，提高其对营养问题的重视，从而主动增加合理的饮食摄入。
向专业护理人员和非专业照护者提供营养教育，普及营养相关知识，以提高护理人员和照护者对营养问题的基本认识，对老年人的营养状况进行监测和督促，降低老年人的营养不良患病率或减少营养不良潜在风险。
向有营养不良或有营养不良风险的老年人提供个性化营养咨询门诊，为有营养不良或有营养不良风险的老年人提供科学的食谱。
针对住院或在疗养院的老年人提供类似于家庭的舒适就餐环境，鼓励他们同其他人一起用餐，刺激饮食摄入和提高生活质量。
对失去配偶或有孤独感的老年人，更应尽早提供心理及社会支持，帮助老年人妥善处理各种不良心理刺激的事件，注重心理护理的重要性，避免老年人因为抑郁等精神因素而影响食欲。
此外，规律体育活动可以改善食欲，随着剧烈或规律性的身体活动而增加食欲以满足食物摄取，建议对有营养不良风险的老年人增加规律的体育锻炼。
干预方式二：加强膳食营养
建议向营养不良或有营养不良风险的老年人提供强化食品，以支持足够的膳食摄入。所谓强化食品是指通过使用天然食物（如黄油、奶油、鸡蛋等）或特定的营养制剂（如蛋白粉）来强化饮食，以增加食物中的能量和蛋白质含量，从而增加营养摄取。已有研究证明，乳制品、富含能量的浆果类食品等高热量、高营养的食品能够改善或维持老年人的营养和功能状态。
干预方式三：进行肠内、肠外营养干预
肠内营养干预（EN）是目前应用最普及的营养方式，并且很多研究表明，场内营养干预要优于肠外营养干预。2013年中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）共识指出，存在营养不良或营养不良风险的老年病人是场内营养干预的适用人群，且在消化道功能正常或基本正常时首选场内营养干预作为主要营养支持方式。肠内营养干预支持途径主要包括口服营养补充（ONS）、置管相关的肠内营养干预（包括胃肠造口术、管饲，如鼻胃管、鼻空肠管等）。
1、口服营养补充
对于有食欲并且具备一定咀嚼能力的老年人，经口进食是最好的营养支持方法。但对于因各种原因伴随不同程度吞咽障碍的老年人。在营养教育及社会支持基础上，建议增加口服营养补充，即口服营养粉或营养液。口服营养补充是治疗和预防老年人营养不良的一种有效选择。研究表明，口服营养补充对改善营养状态和体质量及疾病预后有积极的影响，因此在许多国家的养老院，使用口服营养补充都是营养不良的标准治疗。
2、置管相关的肠内营养干预
没有食欲、厌食或因脑血管疾病等不能配合进食，但还有一定的胃肠功能者可选择置管相关的肠内营养干预。根据ESPEN的指南，如果病人1周不能进食，或者1～2周的能量摄入量低于估计需求的60%，则可以确认营养状态不佳（大约相当于每日能量摄入量＜10kcal/kg·d或每日能量不足600 ～ 800kcal/d）；如果病人在1个月内体质量减少＞5%（３个月内体质量减少≥15%），则营养状态有显著损害，必须在1周之内执行肠内营养干预，如果食物摄取低于每日需求量的75%，营养状况可能会恶化得更快；若既往有过体质量下降危险因素（如食欲减退、吞咽困难）或某些疾病导致营养状况下降（如感染、全身炎症），或同时进行一些特殊治疗而使营养水平降低（如化疗），都应及时开始肠内营养干预。
2019年ESPEN发布关于家庭肠内营养干预指南，指出家庭肠内营养干预是一种可靠而有效的营养干预手段，可作为长期维持生命的家庭治疗。一项评估食管癌切除术或全胃切除术病人的临床多中心对照试验结果表明，在家接受肠内营养干预的老年人，体质量、臂中部肌肉周长、肱三头肌周长和握力等参数都有显著提高。亦有研究显示，家庭肠内营养干预可以提高营养不良食管癌病人的生活质量。
而对于疾病晚期的老年人，不再将延长生命作为目标时，应以临床关怀为主，重视病人的生活质量，给予安慰性喂养，而不是启用肠内营养干预。迄今的研究表明，无论对于病人临床结局还是医疗成本，肠内营养干预都优于肠外营养干预，但在临床实践中，当病人疾病状态不允许时，仍然以肠外营养干预作为主要应用方式。国内学者王艳等在分析营养支持方式的影响时发现，与肠内营养干预相比，肠外营养干预的应用并未显著增加感染性并发症的发生率，在胃肠道功能无法明确时推荐首先应用肠外营养干预。
建立营养支持团队
营养支持团队对住院病人早期营养不良的筛查和干预有关键作用。营养支持团队是由Dudrick等在1968年随着肠外营养干预的发展而提出的。研究显示，营养支持团队干预有助于改善营养评估、治疗和病人的营养状况，减少肠内营养干预或肠外营养干预引起的并发症，缩短住院时间，减少医疗费用。正规的营养团队支持应由多学科组成，包括临床医师、营养师、药剂师和护士。其工作内容包括：营养风险筛查，营养状况评估与定期监测，营养治疗方案制定与调整，营养治疗途径的放置与维护，并发症与不良反应的监测与处理，膳食指导等。营养支持团队的建立加强了营养监测和个体化方案的实施，对规范临床营养支持工作具有重要作用。
营养不良在老年人尤其是老年住院病人中很常见。现阶段适当的营养筛查工具已初步成熟，一些潜在的可改变的危险因素已被确定。 因此，应该早期、全面加强老年人营养不良及营养不良风险的监测，及时、科学、规律地进行营养干预治疗，从而改善老年人营养状况，促进老年人疾病的康复，减少住院期间及出院后并发症的发生，降低老年住院病人死亡率。随着社会经济及医学水平的发展，营养干预理念日渐成熟，不再局限于有明显营养不良的住院病人，而是同时适用于存在营养不良风险的居家老人及住院病人等。
（报道摘自论文《老年营养不良防控干预技术的研究进展》，全文发表于《实用老年医学》2021年5月第35卷第5期，第509～515页。略有删减）
