进入21世纪以来，我国人口老龄化进程不断加快，老龄人口数量多、增长快、地区差异大等特征日益突出。根据第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上老年人口2．64亿人，占比18．7%；65岁及以上老年人口1．9亿人，占比13．5%，濒临深度老龄化14%的红线。80岁以上占总人口比重为2．54%，比2010年提高了0．98个百分点，高龄化趋势明显。我国老年人患有一种以上慢性病的比例高达75%，失能和部分失能老年人超过4000万。因此，单纯的机构养老与家庭养老方式已不适应也不能满足老人日益增长的服务需求，城市嵌入式社区居家养老服务应运而生并较好地弥补了这种不足。
城市嵌入式社区居家养老服务在中国多个城市均有实践，本文将对其中典型——南京模式，做出归纳总结。
以医养结合为抓手的嵌入式社区居家养老服务
南京模式以南京市江北新区的实践为代表。南京市江北新区坚持政府主导的原则，充分推进社区养老服务中心与基层医疗机构合作，建设社区嵌入式医养服务点“小北医养”，开展医养结合服务形成居家照护、预防保健、健康养老的“三位一体”医养健康服务模式。
江北新区卫生健康和民政局率先在全市推广银发顾问项目，旨在为老年人提供政策解读、资源链接、技术指导、养老方案设计等服务。江北新区银发顾问积极构建“随时随地、一线呼叫、就近调度、全面满足”的服务体系，为全区老年人提供更优质的养老服务，努力提升高龄老人的社会认同感和幸福感。
南京江北新区普斯康健养老服务中心养老服务实践
南京江北新区普斯康健养老服务中心（以下简称普斯康健）是非营利性养老服务机构。2018年内设了护理站，2019年由泰山街道社区卫生服务中心嵌入设置了家庭医生工作室。主要特色体现在以下几个方面：整合资源，以上门照护为抓手，深入推进社区居家医养结合；自主研发并应用“互联网+诊疗+健康养老”系统平台；以公共卫生服务为主线，落实社区医养结合服务；加强标准化、专业化建设，为医养结合服务提质增能；促进社区融合，扩大社区参与。
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整合资源，实现民政、卫生、社保的职能综合在一个服务平台上。
普斯康健依托社区卫生服务机构，将老年慢病健康管理、社区居家养老服务纳入服务范围，建设智慧健康养老服务模式；探索形成家庭医生与养老服务相结合的内容与模式；此外还积极发展探索志愿者本地化建设模式，与东南大学、南京大学等高校共建实践基地。通过医联体、医生多点执业、志愿者整合等方式，探索了服务综合团队人才组合与培养的新模式。经过两年多时间努力，实现了将民政、卫生、社保的职能综合在一个服务平台上，并通过人工智能、互联网+的手段，打通了社区服务的最后一公里。养老服务中心在充分发挥社会组织协调作用、整合各类资源、提高社会公益服务效益的基础上，逐步成为实施医养结合的有机联动、连锁化、专业化、品牌化的社区与家庭养老服务运营实体。具体运营模式真正实现了党委领导、政府主导、社会组织协调、企业和公众参与、医养结合公共服务供给侧改革的新模式与新业态。
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嵌入家庭医生工作室，启动双向联动模式。
街道社区卫生服务中心在普斯康健嵌入设置了家庭医生工作室，启动双向联动工作模式，探索居民跨区域签约服务模式，开展医养结合家庭医生签约服务与责任制管理，明确服务内容，按需提供医疗服务。让签约居民在辖区内获得同质化的全程 、综合、连续的基本公共医疗卫生服务。
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以上门照护为抓手，深入推进社区居家医养结合。
为有上门照护需求的服务对象进行综合评估后，服务团队上门提供生活照料、生命体征监测、导尿等照护服务。将服务从中心延伸到社区、家庭，构建连续性照护服务。针对失能、半失能老人提供上门照护服务，切实解决了行动不便老人及其家属的照护负担，使其在家就能享受到专业的医疗护理服务，受到社区居民的普遍欢迎。
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自主研发并应用“互联网+诊疗+健康养老”系统平台。
普斯康健构建并应用“互联网+诊疗+健康养老”系统平台，该平台实现全省首家基层医疗机构“互联网+诊疗+健康养老”，通过物联网应用、可穿戴式设备，实现了社区集中照料、居家上门专业照护。平台提供老年人生活能力及护理等级评估、家庭养老床位管理、慢病随访、复诊配药、健康科普等服务。一是建立社区老年人个人信息数据库。涵盖社区老人的基本信息、服务需求信息、健康档案等。对于基本数据，相关管理部门部门及养老服务机构之间实现数据互通。二是“互联网+诊疗+健康养老”平台优化养老服务供给资源。给予居家老人多样化的医疗服务，例如健康咨询、复诊配药、在线支付、慢病随访管理等；与基层医疗机构达成积极合作，参与到联合门诊、双向转诊等工作中；针对老年人社区集中照料、居家上门专业照护实际需求进行综合评估，提供多样化服务，如订餐、助餐、助浴等，加强各级医疗机构与养老服务机构之间的协同机制。三是合作开发便捷的服务终端设备。通过可穿戴式智能设备实时采集健康数据，对接线下的医疗机构、养老服务机构等，为个人用户、机构用户、家庭用户提供健康数据智能分析和预警，制定医养结合的健康管理服务。
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加强标准化、专业化建设，为医养结合服务提质增能。
普斯康健依据《关于建立完善老年健康服务体系的指导意见》（国卫老龄发〔2019〕61号）、《居家养老服务规范》（SB/T 10944-2012）、《国家卫健委关于深入推进医养结合发展的若干意见》（国卫老龄发〔2019〕60号）等文件，结合自身工作实际，完成了内部标准《社区居家医养结合服务规范》并发布实施，实施过程中持续收集标准使用部门的修改意见，不断进行研讨、修改，2021年已立项江苏省地方标准《社区居家医养结合服务规范》。
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拓展养老服务供给，强化服务成效。
普斯康健目前已为12000多位老人提供医养结合服务40多万人次。其中，为3500多位老人提供了上门护理近15万人次。走入社区开展义诊60多场，开展健康养生讲座200多场，开展文化娱乐活动近1000多场。为400多名政府购买上门照护服务的80周岁及以上老年人提供专业服务。每年为辖区内60周岁及以上老年人进行健康体检，为65周岁及以上老年人开展中医药健康管理。同时对高血压、糖尿病患者进行慢病精细化管理。
在疫情防控期间，中心利用互联网+服务平台每天接受发热咨询者咨询；为社区慢病老人进行慢病管理并提供代购药物服务；聘请心理专家在线通过文字或者电话针对性地为问询老人提供帮助或者指导，解决其在心理和情绪上的困扰，让老人获得更多的安全感。
（报道摘自论文《城市嵌入式社区居家养老服务研究》，全文发表于《中国健康老龄化发展蓝皮书——积极应对人口老龄化研究与施策（2022）》。）
（作者系社会学博士，东南大学国际老龄化研究中心主任，研究员 张肖敏；流行病与卫生统计硕士，江苏省卫生健康发展研究中心主任，研究员 孙志明。）
