【摘要】伴随着老龄化程度逐步加深，家庭医生的需求也日益增长。目前，行业已形成5种较为常见的签约服务模式。但与此同时，家庭医生团队也依然存在中药学服务人员缺乏、业务能力不高、医护人员药学专业知识储备有限、药师参与度不足等诸多问题。如何优化家庭医生团队结构？如何提升家庭医生合理用药水平？江苏省老龄事业发展研究会学术委员会主任委员、老年康养与中医药研究专业委员会首席专家，南京中医药大学养老服务与管理学院执行院长、教授、博士生导师，省局共建中医药发展与政策研究中心主任田侃，与苏州大学第一附属医院黄素芹、南京中医药大学养老服务与管理学院政策法规教研室主任喻小勇一道，从我国基层医疗卫生机构现状出发，多维度给出家庭医生团队优化发展建议。
我国基层医疗卫生机构发展现状
基层医疗卫生机构的数量是基层医疗卫生机构的最基本信息，也是表明基层医疗卫生机构服务能力的重要指标。2018 年《中国卫生统计年鉴》中数据显示，5年间随着我国经济发展和医疗卫生体制改革，基层医疗卫生机构数量呈现逐年上升的趋势，截至2017年底，我国医疗卫生机构总数量为98.7万家，其中基层医疗卫生机构 93.3 万家，占全国医疗卫生机构总数的 94.5％，承担了全国主要的医疗服务的任务（详见表1）。
基层医疗卫生机构卫生技术人员的数量是其开展合理医疗卫生服务工作的后备力量，是促进其快速发展的人才基础。其中，药学服务人员的数量是保证基层医疗卫生机构药学服务较好开展的基本保障，更是全面推进基层医疗卫生机构合理用药服务的主力军。本研究对基层医疗卫生技术人员数量的基本情况做了简要分析（数据来源于2018 年《中国卫生统计年鉴》，详见表2）。
研究分析结果显示，目前我国基层医疗卫生机构人员配置具有以下特点：
一是我国基层医疗卫生机构卫生技术人员的数量呈不断上升的趋势。
二是64.4％的医疗卫生技术人员集中在医院，基层医疗卫生机构的医疗卫生技术人员较为不足。
三是我国基层医疗卫生机构药学专业技术人员数量更为不足。
可见，当前我国基层医疗卫生机构卫生技术人员，尤其是药学服务人员的数量规模尚不能满足人民群众的药学服务需求。
我国家庭医生制度发展现状
“家庭医生制”是指通过签约方式，具备家庭医生条件的全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定的服务关系，以便对签约家庭的健康进行全过程维护的服务制度。
与欧美等国家的以提供上门和个性化服务为主的“私人医生”不同，我国家庭医生主要以团队服务的形式为居民提供医疗服务。居民在签约家庭医生服务后，将享受签约团队在就医、转诊、用药、医保等方面带来的便 利。目前，我国的家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等人员组成，由二级 以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导，在有条件的地区，国家倡导在家庭医生团队中纳入专业的药学人员。
截至2017年11月底，我国已经有超过5亿人拥有自己的家庭医生，95％以上的城市开展家庭医生签约服务工作，签约人群覆盖率超过35％，重点人群覆盖率超过65％。上海是我国最先开展家庭医生服务探索性试点工作的城市之一，从目前上海等地区的试点来看，家庭医生制度已取得初步成效，签约居民对家庭医生制度的认知程度较高，对家庭医生的依从性也在不断提高。
自家庭医生签约服务工作开展以来，各地因地制宜开展了大量探索，并逐步形成5种典型模式：上海“1+1+ 1”签约服务模式、江苏盐城大丰区“基础包+个性包”签约服务模式、浙江杭州市“医养护一体化”签约服务模式、福建厦门市“三师共管”签约服务模式、安徽定远等县“按人头总额预付”签约服务模式（具体内容见表3）。
基层医疗卫生机构用药问题及原因
随着基层医疗卫生机构的蓬勃发展，以及分级诊疗 制度的贯彻实施，患者在基层医疗卫生机构的就诊比例逐年提高，但由于我国基层医疗卫生机构的服务设施不完善，药品供应安全性和药事服务管理的功能相对较差，机构中药学人员缺乏系统的专业知识，从而导致基层医疗卫生机构存在诸多不合理问题，抗菌药物的盲目选用和滥用现象严重；注射剂使用率过高；单个处方用药品种数过多、金额较高等。而作为基层医疗卫生机构服务供给的核心，家庭医生团队是推动基层药学服务的首要抓手。
合理用药服务是一个复杂的系统工程，实行医师、药师和护士等医务人员共同参与促进合理用药的服务， 重点强调医、药、护之间的协作关系和职能定位，在各自职责范围内充分发挥职能优势，共同完成基层医疗卫生机构的合理用药管理，但目前我国家庭医生团队在开展合理用药服务方面还存在以下问题：
一是家庭医生团队中药学服务人员缺乏，业务能力不高。合理的家庭医生团队应由医、护、药三大主体共同构成，药师作为家庭医生团队“3+X”一员，在促进基层医疗卫生机构合理用药方面有着无可替代的重要作用。但目前我国基层医疗卫生机构中药学服务人员比例仅占7％左右，人员配置与基层医疗卫生机构药学服务需求不匹配，数量严重不足。2018年《中国卫生统计年鉴》显示，我国高学历药学服务人员短缺，硕士及以上学历的人员仅占3.1％，学历水平普遍偏低，多集中于大专与中专，具备的药学服务能力不足。此外，由于基层医疗卫生机构鲜有专门针对合理用药的培训，大多是在培训中有一部分药学相关内容，其接受的培训内容也大多以事务性或程序性培训为主，临床监管相关的内容较少，使得现有的药学服务人员临床医学和药学知识储备不足，无法大规模加入到家庭医生团队中。
二是家庭医生团队中医护人员临床药学知识储备有限。由于家庭医生团队中专业药学人员配备不到位，药学服务大部分由医护人员代劳，根据2018年《中国卫生 统计年鉴》可知，我国基层医疗机构的医务人员职称多位于中级及以下水平，学历多集中于大专，兼职的医护人员由于自身条件的限制，对药学专业知识往往是“一 知半解”。从医师层面来看，医师在患者心目中具有较高的威信，除了负责给患者开具处方，有时还要提供相应的药学服务，由于没有接受过专业系统的药学知识培训，可能对药物之间的配伍禁忌、药物不良反应处理、药品的用法用量难以准确把握。从护士层面看，此前未曾接受过药学相关教育，储备的药学知识可能仅能够使他们从事照方拿药等技术含量不高的工作，对于药物的注射方法和顺序还需药学专业人员的指导。
三是家庭医生团队中药师参与度不足。家庭医生由全科医生衍变和发展而来，国外如英国全科医生团队、美国家庭医生团队均配备药剂师，目前国内无论是家庭医生服务团队模式，还是全科医生团队构成模式，药师参与度明显不足。家庭医生服务政策内容中的基本药学服务如长处方、延伸处方、用药指导等服务一般由医师或护士提供，医师或护士对药物的药理知识掌握不够全面，可能会出现不合理用药情况； 另一方面，现阶段基层医疗卫生机构就诊的居民对药师提供的药学服务信任度低，在出现药师和医师提供的药学知识矛盾时，更倾向于听从医师的用药指导，使得药师的设置在现实生活中如同摆设，无法真正参与到家庭医生团队提供的诊疗服务中。
促进基层合理用药的家庭医生团队优化思考
合理的家庭医生团队能够在日常的诊疗过程中帮助居民提高安全用药意识，有效减少居民不合理用药事件的发生。因而，针对上述问题，本文对家庭医生团队的优化提出以下思考：
一是注重家庭医生团队中药学服务技能型药师的培养。加快家庭医生团队中药学服务型药师的培养，增加既能服务医务工作者，又能服务大众的药学服务型药 师，才能适应创新性基层卫生服务发展的需求。首先，面对家庭医生团队中药学服务人才未来可能出现的断层，可通过制定人才服务激励机制，吸引年轻的药学人才在基层就业，健全继续教育等方案为药学服务技能型药师的培养做好人才保障。其次，可以通过建立培训机制，加强在岗人员培训，保证药学人员的业务能力和专业知识水平不断得到提升。此外，药学服务人员要改变观念，打破传统医疗模式思维的束缚，通过职能转变， 充分发挥自己的专业优势，主动提供药学服务，帮助居民改善药物治疗效果，提高生命质量，以更好地融入到家庭医生团队中去。
二是加强对医护人员药学专业知识的培训。合理用药是保障人民健康、建设健康中国的迫切要求，是卫生行政人员、医务人员和社会各界共同努力追求的目标。针对家庭医生团队中药学人员的配置情况， 我国大多数家庭医生团队无法配备药学服务人员，以 “医（护）”代“药”现象较为突出。由于所学知识、专长及时间的局限，医护人员不能完全掌握各种用药知识，加大对团队中医护人员的药学培训，使之能够承担相应的药学服务工作，不仅可以丰富医疗工作者的药学知识储备库，也可以弥补家庭医生团队中以“医（护）”代“药”的不足，既能够在保证工作质量的同时又减轻药学服务人员的工作负担，满足居民日常合理用药的需求，同时也能切实落实基层医疗卫生机构服务于民的职责。
三是借助医联体平台构建相应的“药联体”。为了提升家庭医生团队中药学工作人员和医护人 员的药学服务水平和能力，借助医联体平台，成立医联体内药师联盟，由三级医院临床药师通过医联体内现场培训、网络平台和微信群建设等方式，加强对基层药学工作人员和代替药师的医护人员的药学培训，实现药 学技术资源共享。其次，通过构建“药联体”平台，能够使基层药学服务能力与水平高的医疗机构的药学部门联网联动，随时可以带动指导家庭医生团队中的药学服务人员和医护人员共同对基层患者用药实施评估管理， 形成“互帮、互联、共管、共赢”的药学服务协作模式，从而保障基层患者用药的安全性和可行性，提升基层药学服务能力。
（报道摘自论文《基于基层医疗卫生机构合理用药的家庭医生团队优化研究》，全文发表于《中国药房》2019年30卷第21期，略有删减。）
