这两天，姑苏区留园社区年过七旬的庄老伯心情舒畅。一个颈内动脉易损斑块刚刚解除“警报”，如果发现得晚一些，斑块造成的血管狭窄度达到95%，可能出现急性脑梗。
庄老伯脖子里的这个“定时炸弹”并不是在大医院被发现的，留园社区卫生服务中心细心的社区医生“一问、一听、一查”，及时预判并科学建议，庄老伯没费多少周折便除了“后患”，手术治疗后的庄老伯目前康复得非常好。
这是一个开心的故事，也是苏州分级诊疗推行中的一个“点”，作为深化医改的“一号工程”分级诊疗制度正在不断优化苏州的医疗资源。
“兜好基本医疗、基层公共卫生服务的‘双网底’，做好百姓健康和医药费用的‘双守门’。”苏州市卫生健康委副主任卜秋说，以“健康守门人”为核心的分级诊疗制度建设思路已日渐清晰，家门口的社区服务机构如果能充分发挥作用，家庭医生真正能成为市民的“健康守门人”，那么“看病难”也将得到有效缓解。
如今，苏州三分之二的基层医疗机构已经提档升级，转型为智能化市民健康管理综合服务平台，基本医疗、健康筛查、健康教育、健康管理、基本公共卫生服务五大能力也因此获得提升，百姓就医也有了和以往不一样的体验。
早查早治
据了解，社区医生是通过“心脑血管高危人群筛查”发现庄老伯脖子里的“定时炸弹”的。随着健康苏州“531”系列行动计划的推进，如今社区除了进行心脑血管高危人群筛查，还开展骨质疏松和骨关节炎筛查、成人代谢性疾病筛查等工作。
留园社区卫生服务中心主任殷松介绍，近年来，该中心探索慢病管理服务体系，打造智能化居民健康管理综合服务平台，为居民提供疾病筛查、健康报告、健康建档、健康趋势分析等服务。
通过早期深度筛查和精准有效的健康干预，如今，社区居民“未病先防”的意识逐渐增强。而一旦哪里感到不舒服，不少居民看病的首选地也逐渐向离家近、看病便捷的基层医疗卫生机构倾斜。
朱先生日前在大便时，突然出现了便后喷血等症状，便来到家门口的甪直人民医院肛肠科就诊。主任医师张士彬检查后，发现他的混合痔体积大、个数多，于是为他做了混合弹力线自动套扎术，术后第二天，朱先生便可正常排便。“家门口就能看好病，我不用跑到市区大医院了。”朱先生说。
苏州市卫生健康委基层卫生与老龄健康处负责人于可人介绍，为进一步加强基层医疗机构服务能力，满足城乡居民日益增长的健康需求，近几年，各基层医疗卫生机构在开展特色专科建设的同时，不断向市民综合健康管理服务平台转型，百姓的常见病、多发病在基层医院就能得到很好的治疗。
目前，基层医疗卫生机构已成为医疗和预防
生活方式和健康教育
家庭和医院有效结合的纽带
成为市民的“健康管家”
双向转诊
医院、社区可“自由切换”
半年前，年过六旬的杨老伯在去姑苏区白塔社区卫生服务中心配药的路上突然感到胸部疼痛，社区医生紧急为他做了心电图等检查，诊断为心梗。
该中心主任蔡立隶立即联系了医联体单位——苏州市立医院东区，开通绿色转诊通道，并上传心电图等检查结果。几分钟后，急救车将杨老伯送至市立医院东区。由于发现及时，转诊顺畅，杨老伯从确诊心梗到接受介入治疗的时间大大缩短，他得以转危为安。
出院后，白塔社区卫生服务中心医生为杨老伯进行后续院外跟踪管理工作，定期打电话跟踪随访，提醒杨老伯按时吃药，按时复诊。目前，杨老伯恢复得非常好。
“上下联动的双向转诊模式大大分担了大医院的压力，合理配置了医疗资源。”市立医院社区卫生服务中心主任汤振源介绍，该医院目前共有医联体单位数十家，仅姑苏区就有12家。
居民通过社区转诊到医院看病，医院会优先为其预约挂号、会诊检查、安排手术。此外，作为医联体单位，大医院专家会定期到社区开展义诊、健康大讲堂等活动，并在一些社区开设名医工作室，推动优质资源“下沉”。
“扶稳，身体放轻松，再坚持一下……”近日，在留园社区卫生服务中心康复治疗室，年过七旬的钱老伯正在康复治疗师董小艮的指导下做行走训练。不久前，老人突发脑卒中，在市立医院北区接受了手术治疗。术后，钱老伯的右半侧身体出现了偏瘫，还存在言语、吞咽功能障碍。
考虑到后期治疗费用较低、离家近等因素，术后不久，市立医院北区的医生通过双向转诊通道，将钱老伯转至留园社区卫生服务中心接受康复治疗，经过一段时间的训练，如今，钱老伯病情有了明显好转。
殷松介绍，社区医院通过双向转诊绿色通道，将患者转至大医院，患者术后再次回到基层医院，进行康复期治疗。在这个全周期的闭环治疗中，大医院和社区医院的医护人员相互配合，打通“医养康”全链条服务，为患者提供最适合的诊疗服务。
入户诊疗
每个人都有自己的医生
60余岁的吴中区舟山村村民高女士患有高血压，今年年初就签约了家庭医生。几个月下来，医护人员的诊疗服务让她感到满意。近日，她又带着母亲和老公来到服务站签约家庭医生。“看病非常方便，有的时候打个电话就能解决问题。”高女士说。
为高女士一家三口提供服务的是吴中区香山街道社区卫生服务中心家庭医生第四小分队成员。每两周，团队成员便会来到舟山村，为当地居民提供血糖血压测量、随访、健康宣教等服务。
该团队队长荆玲介绍，目前，舟山村共有600余名慢性病患者，团队共4名队员，每人负责患者150名左右，每一名患者一年至少可获得4次随访服务，内容包括检查血压血糖情况，了解用药情况，并进行健康评价、生活指导等。
“每一个患者都有自己相对应的家庭医生，责任明确。”香山街道社区卫生服务中心副主任范婕介绍，该中心根据辖区人口数量及分布，以“网格化”管理模式，成立了10个家庭医生团队。
每个家庭医生团队承担责任网格内家庭医生签约、慢性病健康管理服务，实现集慢性病筛查、随访、治疗、转诊于一体的签约服务新模式，努力做到让家庭医生真正成为居民的首诊医生。据了解，截至2019年底，全市重点人群签约率达75%。
除了做好居民的“第一健康责任人”，苏州还积极拓展家庭诊疗服务项目和家庭病床覆盖面，今年将新建3000张家庭病床。
相城区北桥街道石桥社区的严奶奶，一年前因脑梗导致双下肢瘫痪，日常生活都由护工照料。春节以来，严奶奶频感头晕乏力，她女儿到石桥社区卫生服务站配药时，向医师张海燕反映了这一情况，张海燕立即带着护士上门，与严奶奶签订家庭病床协议，定期上门为老人诊疗。
“没想到在家也能‘住院’啦。”家庭病床服务让老人赞不绝口。
家庭医生签约服务是落实基层首诊的关键
于可人介绍
近年来
苏州市以老年人、残疾人等十类人群
为重点对象
做实签约服务
鼓励各地出台个性化的签约服务项目
不断创新家庭医生签约服务模式
实现在医联体、医共体建设背景下
家庭医生签约服务的上下联动
为百姓提供全周期的健康服务
（来源：苏州日报）
