2022年11月14日，《宿迁市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（试行）》发布，明确于2023年1月1日正式施行。政策实施后，有不少市民对如何享受并计算职工医保普通门诊的报销待遇有诸多疑问。下面就来为大家一一解读：
什么是基本医保政策范围内费用？什么是起付标准？最高支付限额是多少？发生的门诊费用能报多少钱？……
门诊报销案例
在进行热点名词解读之前，我们先介绍一位在职职工医保和一位退休职工医保普通门诊的报销案例。
案例一：
宿迁市宿豫区某企业在职职工唐先生，他在乡镇一级定点医院首次门诊就诊，发生基本医保政策范围内费用1200元，超过了宿迁市在职职工年度起付标准650元，开始享受门诊统筹待遇。按在职人员在一级医院门诊报销比例计算，报销金额：（1200元-650元）×70%=385元。
本结算年度内，唐先生第二次及以后在定点医院门诊就医时，不需要再负担起付标准费用，直接按相应医院支付比例报销可报医疗费用。
案例二：
王女士是一位享受职工医保待遇的退休人员。今年，她先在市内就近的一级定点医院首次门诊就诊，发生基本医保政策范围内费用300元，未达到起付标准（俗称门槛费），医保统筹基金不予报销。
不久后，王女士第二次又到另一家一级定点医院门诊就诊，发生基本医保政策范围内费用700元，两次就诊费用累计 （第一次300元+第二次700元=1000元）超过了宿迁市退休职工年度起付标准500元，开始享受门诊统筹待遇。按退休人员在一级医院门诊报销比例计算，报销金额: （1000元-500元）×75%=375元。
本结算年度内，王女士第三次及以后在定点医院门诊就医时，不需要再负担起付标准费用，直接按相应医院支付比例报销可报医疗费用。
需要注意的是，唐先生和王女士在本结算年度内普通门诊统筹报销累计达到最高支付限额6000元时，当年医保统筹基金就不再支付。在进入下一个结算年度后，再按政策规定又可以报销门诊费用。
热点问题解读
1、什么是基本医保政策范围内费用？
医保政策范围是指符合国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围（简称“三个目录”范围）及支付标准。基本医保政策范围内费用指参保人员就医购药发生的符合“三个目录”范围的费用，其中甲类费用全部纳入基本保障范围，乙类费用由参保人员按规定自付一定比例费用之后纳入基本保障范围，丙类费用、目录外费用以及超出支付标准的费用不纳入基本保障范围。
2、什么是起付标准？
起付标准也称“起付线”“门槛费”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己承担的费用。职工医保普通门诊费用报销起付线是以一个年度累计计算的，并不是每次都要超过起付线才能报销。
3、什么是支付比例？
支付比例也称“报销比例”，是指起付标准以上最高支付限额以下，统筹基金对可报医疗费用的报销比例。
4、最高支付限额是多少？
最高支付限额也称“封顶线”，是指一个结算年度内可报费用的累计限额，超出限额以上的医疗费用，统筹基金不予支付。
5、结算年度如何起算？
结算年度为每年1月1日至12月31日。
一个医保结算年度内，参保人员发生的政策范围内普通门诊医疗费用，统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额按以下标准执行（单位：元）
（来源：宿豫区融媒体中心 编辑：隋翔）
