医保基金是群众的“救命钱”，也是医保制度可持续运行的“生命线”。2019年，扬州市医疗保障局根据国家局、省局统一部署和要求，开展打击欺诈骗保专项行动及“回头看”，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项治理活动。同时，为进一步巩固基金监管高压态势，发动群众和社会各界参与打击欺诈骗取医疗保障基金行为，今天，市医疗保障局局会同财政局联合出台《扬州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》，设立举报奖励专项资金，积极营造打击欺诈骗保的浓烈氛围，依法依规查处一批医保领域违法违规案件。
2019年，全市医保部门共受理举报线索34件，已办结33件，1件由于疫情影响延期办理。符合发放举报奖励资金的7件，因其中6件为匿名举报，且未留联系方式，目前只发放首笔举报奖励资金。
全年共检查定点医药机构2737家，处理412家，其中暂停医保服务67家，解除医保服务9家，移送司法机关5家；追回基本医疗保险基金421.81万元，收缴违约金102.77万元。现将典型案例通报如下：
1、宝应万某提供虚假票据骗取医疗保险费用结算案
2018年4月，宝应县万某在未住院治疗的情况下，从“黄牛”处购得金额合计为61705.26元的某三甲医疗机构住院收费票据及费用清单，到宝应县医疗保险基金管理中心，实际结算报销46097.54元。
2019年2月，宝应县医疗保障局在材料复审中发现该线索。调查期间万某主动退还报销的医保基金，并写了忏悔书。2019年4月8日，宝应县医疗保障局依法将线索移交公安机关侦办。
2019年5月，宝应县人民法院判处万某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年6个月，并处罚金人民币1万元。
2、扬州江都区王某才涉嫌冒用他人身份住院骗保案
2020年4月，扬州市医疗保障局接举报，反映江都区王某才涉嫌冒用吴某顺身份就医骗保。
经查，江都区居民王某才于2018年2月24日-3月13日冒用吴某顺身份在扬州某三甲医院住院治疗并享受医保报销，住院费用总额为101705.03元，医保基金支付67285.13元。医保部门依法将线索于2019年4月23日移交江都区公安局调查处理。
2019年11月13日，扬州市江都区人民法院作出刑事判决，判王某才、吴某顺等4人犯诈骗罪，分别处有期徒刑7-10个月不等，缓刑1年，并处罚金2000元。
3、时某等人通过购买门特药品骗保案
2019年4月8日，扬州市医疗保障局接群众举报，反映2019年4月有肾移植病人在扬州某院门诊开药并通过某快递邮寄至外地，怀疑其有欺诈骗取医保基金的违法行为。
经查，时某多次慌称药品遗失，骗取扬州某医院重复开具肾移植抗排异药物，并涉嫌将所购药品邮寄外省，涉及药品总费用为15950.51元，其中基金支付14451.12元。市医保局于2019年4月24日将线索移送扬州市公安局。
经公安部门侦查，该案涉及一个骗取医保基金的诈骗团伙，涉案金额较高，被公安部列为督办案件。
4、宝应某医院虚记医疗项目、冒名就医等违法违规案
2019年9月4日，扬州市医疗保障局接国家局交办线索，反映宝应县某医院涉嫌存在冒名就医等违法行为。
经查，该院存在CT、核磁共振设备未取得相关合法审批手续的情况下实施诊疗服务，虚记医疗项目收费，超标准收费，冒名就医、伪造医疗文书病案。
2019年12月，宝应县医疗保障局对该医院作出暂停医保结算服务、责令整改，合计追回基金178万余元（其中职工医保基金83万余元、居民医保94万余元）。涉及刑事责任的线索移送公安机关。
5、扬州市某药店为非定点医药机构代刷医保卡案
市医保局接到群众举报，反映扬州市某中药铺的店堂内摆放“收医保卡、西区刷卡”的指示牌，怀疑该药店非医保定点机构，涉嫌欺诈骗保。
经查，该中药铺并不具备医保定点资格，在参保人购药留存医保卡，然后到扬州市某药店进行刷卡结算。2019年10月25日，该药店被解除服务协议。
6、扬州某大药房结算医保支付范围外产品违规案
2019年5月，扬州市医疗保障局接举报，反映扬州某大药房存在刷卡销售保健品等违规行为。
经查，该药房存在违规医保卡套现，金额210元；通过药品替换保健品红牛进行医保刷卡，金额65.6元；通过药品替换不可结算的香囊，金额98.6元。上述费用合计398.6元。2019年10月25日，该药房被解除服务协议。
7、江都区李某违规报销医疗费用
2019年5月，扬州市医疗保障局接举报，反映江苏某单位退休职工李某于同年5月9日因打牌引起矛盾，被打伤后入住扬州某医院，出院时使用医保结算报销，涉嫌欺诈骗取医疗保障基金。
经查，李某到江都区某医院入院治疗，自述在家摔倒受伤，医保结算费用共6247.96元，其中统筹基金支付4445.34元。
调查期间，李某于2019年6月24日主动到市社保中心退回医保结算费用。由于李某未达到欺诈骗保的移送标准，且主动退回医保结算费用，江都医保分局对其进行了批评教育。
8、扬州某医药连锁有限公司医保违规案
2020年1月新型冠状病毒肺炎防控期间，市医疗保障局对相关定点零售药店进行现场检查。
经查，该扬州某医药连锁企业5家门店存在以下问题：营业时间内执业药师不在岗，且销售处方药；在岗药师未查验处方销售处方药的；经营店堂内摆放禁止摆放的物品；销售食品使用医保个人账户刷卡结算。
2020年3月31日，上述5家门店分别被暂停联网结算1个月、暂停联网结算4个月、终止医保联网结算，解除服务协议。
为全面加强医疗保障基金监督管理，建立和规范举报奖励制度，严厉打击欺诈骗取医疗保障基金行为，以“打击欺诈骗保维护医保基金安全”集中宣传月活动为契机，再次宣传《扬州市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法（试行）》，向社会公布市级和各县（市、区）举报电话（扬州市80303020、80978632；宝应县88200176；高邮市84696033；仪征市83418695），严格保密举报人信息，加大举报奖励发放力度，鼓励、方便群众和社会各界举报欺诈骗保行为，形成全社会关注维护医保基金安全的良好氛围。
（来源：扬州新闻广播 编辑/张闻芝）
