4月3日，江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）援武汉金银潭医疗队多学科合作成功对一名重症新冠肺炎合并高位食道气管瘘患者实施食管金属支架置入术，这是疫情期间武汉首例新冠肺炎重症患者食管支架置入术。
危机重重：内镜发现，患者食管、气管“破了”
61岁的患者李女士1月26日出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，2月1日确诊感染新冠肺炎后入住武汉市第一医院，后因呼吸衰竭，进行了气管插管、呼吸机辅助通气等治疗。2月17日，李女士转至武汉市金银潭医院，3月6日，当地医院医生检查发现，李女士出现了食管气管瘘，遂于3月7日予以气管切开。
针对患者情况，3月25日，医疗队队员、江苏省人民医院老年消化内科副主任医师田野为患者做消化内镜时发现，患者食道共有两处瘘口，靠上的瘘口位置紧贴食管入口，分别约为1.5X1.0cm、1.2x0.8cm大小，瘘口处粘膜充血水肿，最可怕的是两处瘘口与气管相通。“这是长期气管插管后并不少见的并发症，俗话说就是患者的食管、气管‘破了’。”田野介绍。这是由于插管套管长期压迫导致气管黏膜缺血坏死，继而穿通了后方并行的食管，形成瘘口。
“这个病临床上有66%的死亡率，如不及时堵上，后果不堪设想。”田医生介绍，食管气管瘘意味着食管、气管相通，胃酸等消化液会返流通过瘘口进入气管引发肺部病变，如果有固体食物则可能进入气管引发窒息；此外，由于李女士仍依赖呼吸机辅助通气，氧气也会通过瘘口进入胃部，引起腹压增高，进而又加重返流。“摆在患者面前的还有抗病毒、抗感染、营养加强、肌力康复等一道道关卡，此前该患者在呼吸机辅助支持下一般情况已有好转趋势，但若再加上一个食管气管瘘，很难说患者可以挺得过去。”重重危机之下，为了抢救患者生命，江苏省人民医院医疗队还是希望能放手一搏，此时，“给患者置入食管支架，封堵瘘口、恢复食道完整性”的想法浮出脑海。
前后联动：不封堵食管，患者就没有机会！
田野立即向医疗队队长、江苏省人民医院副院长刘云，医疗队副队长、江苏省人民医院骨科主任医师陈群汇报，并寻求大后方——江苏省人民医院专家团队的帮助。
“不置入支架封堵食管瘘口，恢复食管完整性，患者就没有机会，之前医护人员所做的一切都可能功亏一篑，我们不能辜负患者及其家属对我们的信任！”江苏省人民医院老年消化科主任汤琪云教授、江苏省人民医院消化内镜中心主任范志宁教授以及江苏省人民医院消化内科主任张国新教授都对此极力支持，汤琪云教授与田野在术前充分讨论、反复演练，最终设计出十几个详细的手术步骤，“这一周，我几乎每个晚上都与田野讨论至少一个小时，因为这个手术的难度极大，必须做好万全的准备。”汤琪云介绍，难就难在瘘口位置太高，“最上面的瘘口位置紧贴食管入口，相当于就在喉咙下，而支架上缘本身就有一定距离，这就导致我们的支架放置空间非常有限，必须精准放置，差一毫米都会盖不住。”汤琪云说。此外，江苏省人民医院消化内科副主任李学良教授还特意针对放置不成功情况准备了备用的如胃肠减压、空肠营养管置入等保守治疗方案。
通过与上述专家及钟南山院士团队专家共同讨论，最终形成为该患者行内镜下食管支架置入封堵术的方案。手术定于4月3日下午1点30分开始，田野与队友、江苏省人民医院内镜中心护师陶鹏飞、陈倩，医疗组组长、江苏省人民医院呼吸与危重症医学科主任医师齐栩，南七病区组长、江苏省人民医院急诊医学科主任医师陈旭锋，江苏省人民医院重症医学科副主任医师李金海，江苏省人民医院麻醉及围术期医学科主治医师刘世江、王雁等10余人手术团队，以及武汉市金银潭医院相关医务人员联合操作。
险中求胜：3分钟，相当于“闭眼穿针”
田野介绍，除瘘口位置过高外，瘘口面积较大、食管壁薄、战地医院内镜设备老旧、显示像素不足，防护设备阻碍操作等都是障碍，“更别提常规手术我们是通过超细内镜直视或者在放射机下透视引导操作，而这里缺乏这些配置，只能凭借经验和手感‘盲放’，相当于是‘闭眼穿针’。”
3日下午，患者术前准备完成，攻坚手术组打响战斗。随着一根导丝成功送入，放置10cm长、2cm直径的空心圆柱形食管支架的准备工作一切就绪。操作中，田野早已超过安全距离紧贴患者，屏气凝神——一次到位！食管支架置入一气呵成，位置不偏不倚，刚好顶在瘘口上缘。随后，田野通过消化内镜检查，显示瘘口成功封堵，支架上口未见气体渗出，手术组全体成员悬着的心终于放了下来。“当时我的感觉就是，病人有救了！”
谈及成功心得，田野说，经过多年汤琪云教授指导下的工作训练，内镜下操作已可做到“眼到手到心到”，因此面对“盲穿”也很有信心，“而且也有医疗团队中其他科室专家为此次手术保驾护航。”对于可能的新冠肺炎感染风险，田野表示：“当时并不会想这么多，再说我们的防护到位，全身心救治患者才是第一位的。”田野介绍，食管支架置入24小时后将会完全膨胀，“随着年月的增长，瘘口以后也能长好。”
4月4日中午11点30分，在江苏省人民医院远程医疗会诊中心，医疗队与江苏省人民医院后方专家再次进行了连线，“这次成功的食管支架置入手术，对新冠肺炎重症合并食管气管瘘患者救治有很大的借鉴意义”，医疗队队长、江苏省人民医院副院长刘云表示：“因气管插管造成的气管食管瘘并不少见，此前并无合适的治疗方法，通过这位患者的成功救治，我们可以总结相关经验为救治其他类似患者提供具体治疗措施。”
除此例外，江苏省人民医院医疗队在金银潭医院的重症救治成绩斐然，江苏省人民医院呼吸与危重症医学科主任医师齐栩介绍，截至目前，收治在院患者48人，其中出院11人，好转15人，拔管3人。成绩背后，救治数据也十分可观：累计ECMO支持治疗1人，纤维支气管镜20人，机械通气17人，气管切开20人，气管插管14人，高流量9人，深静脉置管10人，PICC置管1人，CRRT（连续肾脏替代疗法）10人，俯卧位5人，床旁超声23人，胃肠镜4人等。
（来源：江苏健康广播/沈颖 通讯员/何雨田）
