日志作者：苏大附一院 郭强
地点：武汉同济医院光谷院区
日期：3月28日
新冠肺炎危重病人救治，是疫情整体救治工作中的重中之重，也是降低病死率的重要手段。合理有效地救治危重病人，是摆在医疗团队面前的一张“超难试卷”。重症患者往往不局限于呼吸系统疾病，必合并多脏器功能不全，涉及多科室共同协作，而面对前所未有的新冠疫情，很多时候需要医生摸着石头过河，一旦发现“此路不通”，有时还需要 “退回河边，另寻通路”。迅速判断、立下决断，是智慧、勇气，更是担当——因为有的病人，真的等不起！在武汉同济医院光谷院区苏州二队病房内，15床占老太太就是这样一位患者。
早期预警
成立救治专家组严防死守
占老太太79岁，平时身体状况一般，患有多年高血压。1月28日，她开始出现发热症状，2月1日被确诊为新冠肺炎。
医疗队在患者入院评估时发现，老太太年迈，穿件衣服就会气喘明显，病情有急剧进展的趋势，因此入院时就成了早期预警和重点关注对象。医疗队安排了特护，由护士照顾饮食生活，治疗上成立专家组，我和苏大附一院书记李锐教授督导指挥，太仓中医医院陆兵主任带领重症医疗团队直接负责，重点在于加强抗病毒、抗细菌、抗炎症治疗及氧疗，以改善患者心肺功能。
但病情进展比想象中更为迅速，老人家治疗效果不理想、病重级别不断上升。25日夜间，老太太出现呼吸窘迫，缺氧严重，使用无创通气时效果也很不理想。当班的陆兵主任当机立断，“不再观察，为病人直接实施气管插管，及时有效阻断呼吸衰竭！”这也是落实全国新冠重症专家组“关卡前移”的治疗意见。
在呼吸机通气过程中，团队发现老太太的肺顺应性非常差，气道压力很高、通气不足、换气功能也差，导致她严重低氧和二氧化碳潴留，更严重的是，强烈的炎症反应犹如暴风雪一般，老太太出现血压不稳定，甚至需要持续泵推肾上腺素以维持。患者酸中毒严重，各种治疗药物都已经达到了最高级别，甚至一度考虑要使用人工肺了。
一波三折
医生与病毒的生死较量
整个治疗过程中，2月底到3月初是最艰难的时刻。呼吸衰竭症状稍微稳定后，老太太开始发生肾功能衰竭：尿量明显减少，甚至出现无尿。为了替代肾脏功能、清除炎症介质、稳定内环境，团队开始实施肾替代治疗。虽然资源紧张，我还是想方设法确保每天为她实施CRRT治疗。“没有突然发生的病情变化、只有突然发现的病情变化”，团队时刻谨记我的嘱咐，每班十几个人围着一个危重病人转，时时刻刻盯着监护不错漏任何病情变化的“蛛丝马迹”。
然而，在这样的严防死守下，3月5日，护士的紧急汇报又给了治疗组当头一棒。患者开始出现大量血便，高达4000毫升。消化道出血，提示着肠功能的衰竭、肠黏膜破损、凝血功能异常以及肠道正常屏蔽功能丧失，对于羸弱的患者而言，随时会因大出血休克、DIC、肠道内细菌入血全身脓毒症休克、恶性心律失常等并发症死亡。此时血库库存告急，李锐书记用尽一切办法从未让患者输血有过耽误。
在患者病情最危险的时候，团队的讨论会几乎是上午开了下午再开，随时调整治疗方案，哪怕夜半三更时，微信群内还是不断有实时病情汇报和治疗组的讨论。队员们全都养成了哪怕不值班半夜，都会半小时醒来一次看手机信息参与讨论的习惯，“睡不好，真的睡不好，做梦都在查房。”这是很多队员最深刻的感受。
护理部的护士姐妹们在治疗中发挥了重要的作用，特级护理需要护士24小时不间断盯着病人，除了日常护理和治疗，还要随时观察病情变化，及时通知医生。病人使用呼吸机，病房内病毒气溶胶污染严重，安全风险很高，但无一人畏缩怠工，个个恪尽职守。
气管切开
党员“尖刀班”迎难而上
3月9日，占老太太的经口气管插管已必须更换为气管切开，手术中患者气道内富含的病毒飞沫和操作中的血液，会被每秒几公升的呼吸机压力像大喷壶一样打出，对于操作者来说非常危险。
危急时刻，我作为队长组织党员“尖刀班”，手术小组名单很快确认。我担任主刀，张家港中医医院丁政副主任医师和太仓中医医院李执副主任医师任手术助手，两位经验丰富的主管护师协助，并保留三位副主任医师做保障后援。团队进行了事先的推演，对于可能发生的情况和问题事先协商，并拟定了两个手术方案，熟练分工到无缝连接后，大家穿上了最高级别的持续正压防护服进入病房。
由于老太太体型偏胖，脖子短，加上凝血功能不理想，带来了不小的麻烦，逐层分离需要非常细致，稍微损伤到较大的血管就可能造成危及生命的大出血。闷热的隔离防护服和不良的视野并不适合做这样的手术，但我作为主刀要始终不受干扰、小心翼翼。我的手法根据病人实际情况不断在改变，助手配合默契、及时跟上主刀的步伐，全力协作，手术成功！出血少，患者生命体征稳定，置管通畅……
功夫不负有心人，置管成功，老太太的病情也在这一天开始出现转折。随后的日子，她的呼吸机参数开始缓慢下调，心肺功能逐渐好转，消化道出血也渐渐稳定，开始小剂量鼻胃管注入营养液，理化指标稳步向好。
3月22日，占老太太开始自主睁眼了！“这提示脑功能也开始逐渐恢复！”我兴奋地表示，团队的每个人都备受鼓舞！
特殊转运
病人安全高于一切
月底前，同济医院光谷院区各病区将清空，现有不能出院的病人已为数不多，将统一转院安置。3月27日，根据病区合并要求，老太太将被转运至中法新城院区。
老太太的病情虽开始出现好转，但仍非常危重，不能掉以轻心。整个转运需要45分钟车程，绝不能在途中发生任何意外，否则就是前功尽弃。我和李锐书记再三强调，一定要确保安全送到、不出意外，当然转运不仅是我们的工作，也需要与接收方的完美配合，力求无缝连接，为此，李锐书记不知打过多少电话保持与中法新城院区医疗团队密切沟通。
事先的组织调动演练是不可或缺的，我根据病人的情况作出安排，气道护理怎么做、万一心律失常怎么办、血压如何控制稳定、万一黏膜或手术切口出血怎么办、遇到必须脱离转运车不得不人工搬运的情况怎么办，这一切，都必须要想到并设计好应对措施，所需药物和设备宁可不用、但不可不备！
长期直接负责该病人的陆兵主任医师做了全面评估，细致分析病人病情演进过程和转送途中可能发生的变化，最终医师团队确定为原气管切开小组的我、丁政、李执，护理部钱红英护士长组织了手下最得力的护士团队，摸清转运路线，提前检查设备，准备可能需要的药品。除了我带领的团队亲自护送，还有接收方中法新城院区危重症转运单元的三名专业医务人员，转运小组甚至考虑过组织另备救护应急小组跟车的配置……
实际开始转运时，得益于提前演练，一切都在控制中。呼吸机管路很短，十几公斤设备加上十几公斤氧气钢瓶都必须人工搬运，再加上时时刻刻紧绷着的心情，汗水直淌。天公不作美，武汉下起了中雨，行动更加掣肘。病人安全不容有失，所有人统一步调一起搬动，推车的推车，抬设备的抬设备，提盐水的提盐水……紧围着转运床一点点挪，挪上车，一路盯着监护仪，盯着病人……总算是安全送达，和中法新城病区管床医师交班，细致到每一个呼吸机参数。临走时看着救治了近两个月的病人，真有点舍不得，和中法院区管床医生交换了微信和电话，还可以随时了解情况。
近两个月救治过程，终于交上了合格的答卷，占老太太今后将进入恢复期，回想这近两个月绞尽脑汁的不眠之夜，队员们在微信群里都很感慨：“真心为老太太高兴”“坚守与希望”“武汉的雨会停、云会开”，而转运回来的路上，有队员终于安心地在救护车上睡了会。
高龄危重患者救治成功在全国范围内都为数不多，多少次团队把病人从死亡线上硬拽了回来，只有亲历者才知道这些有多么不易，只有高度认真负责的工作态度才能做到，只有在不放弃任何一个危重患者的指导方针下才能做到，只有雄厚的国力才能做到，武汉必胜，中国必胜！
（来源：江苏广电苏州中心站/耿昊东 通讯员/邱浣敏 编辑/徐金吉）
