关于在扬州市区实施基本医疗保险按病种付费的政策解读
日前，市医保局、市卫健委印发了《关于在扬州市区实施基本医疗保险按病种付费的通知》（扬医保﹝2019﹞101号）。为便于社会各界更准确地理解，现对有关政策解读如下：
一、本次实施的范围和对象包括哪些？
本次实施的范围为市区定点医疗机构，第一批参与按病种付费管理的定点医疗机构包括江苏省苏北人民医院、扬州市第一人民医院、扬州市江都人民医院、扬州东方医院、扬州市江都区樊川中心卫生院。市区其他定点医疗机构可向市医保经办机构申请按病种结算，经同意后按本通知实行按病种结算。
市区定点医疗机构对文件外的病种申请按病种结算的，可向市医保经办机构提出申请，由市医保经办机构与医疗机构谈判协商，确定病种标准费用。
实施对象为全市职工医保参保人员。
二、首批按病种付费的病种包括哪些？
本次在确保医疗服务质量和安全的前提下，按照诊断明确、技术成熟、并发症少、疗效确切的原则，以国家卫生计生委已经制定临床路径的病种为主要参考依据，选择扬州市区本地出院病例较多、治疗方法相对成熟、疗效确切的病种，首批选取200个病种，包括呼吸科、消化科、神经科、心血管科、内分泌科、骨科、眼科等进行按病种付费管理。
三、按病种付费如何进行医保报销？
1、具体的病种标准费用，除排除项目外，包括参保患者从入院、按病种治疗管理流程接受规范化诊疗最终达到疗效标准出院，整个过程中所涉及的检查费、诊疗费、化验费、治疗费、手术费、护理费、药品费、医用耗材费、床位费等全部医疗费用。
排除项目是指，患者自愿选择的超出床位费医保支付标准的部分，少数价值高、同类产品价差大、使用数量和规格不确定、患者选择性强且为植入性的耗材的费用，住院治疗过程中发生的输血费用等。排除项目的费用不纳入按病种付费管理范围，其医保支出按规定执行。
2、同一病种在同级别医疗机构采用相同的病种标准费用，但医疗机构级别与医疗服务收费标准等级不一致的，按医疗服务收费对应的等级适用相应的病种标准费用和医保支付比例。
3、病种标准费用由参保患者与医保统筹基金共同承担，具体按以下规则结算：
（1）实际发生医疗费用低于或等于病种标准费用的60%时，按实际发生医疗费用结算。一级、二级、三级医疗机构，医保统筹基金分别支付85%、80%、75%，参保患者分别负担15%、20%、25%。
（2）实际发生医疗费用高于病种标准费用的60%且低于或等于病种标准费用的，一级、二级、三级医疗机构，医保统筹基金分别按病种标准费用支付85%、80%、75%，参保患者分别按实际发生医疗费用负担15%、20%、25%。
（3）实际发生医疗费用超过病种标准费用的，按病种标准费用结算，超出费用由医疗机构承担。一级、二级、三级医疗机构，医保统筹基金分别支付85%、80%、75%，参保患者分别负担15%、20%、25%。
上述所指实际发生医疗费用的口径与病种标准费用的口径一致，均不包括排除项目。
四、医疗机构实施按病种付费时应遵循哪些要求？
定点医疗机构不应进行与本次住院病种无关的检查和治疗，如另有病情确需进行相关诊疗的，必须有病程记录等有关依据。参保人员住院后，住院诊疗所需的药品和材料不得让患者外购或在门诊购买，与本次住院疾病有关的检查项目不得让患者在门诊进行检查。
五、什么情形下退出按病种付费管理？
患者住院后查有合并症、并发症，或发生转科、转院、死亡等情形的，以及因病情导致实际发生费用明显超出病种标准费用的，退出按病种付费，按原有的规定进行医保结算。
2019年12月30日
