从今年10月1日开始，医保定点机构存在未认真核验住院参保人员社会保障卡等凭证、人证不符的，为参保人员虚开发票、提供虚假发票等骗取医疗保障基金的等行为；参加医保市民存在出借、使用他人社保卡骗取医疗保障基金，患有轻症疾病频繁住院或被检查到多次挂床住院等行为，将被作为失信信息，记入其信用档案，情节严重者还将被纳入黑名单，受到医疗保障部门惩戒。9月3日，记者获悉，近日市医保局、市信用办联合出台《淮安市医疗保障信用管理试行办法》，该办法将于2019年10月1日起施行。
记者从市信用办了解到，此次《淮安市医疗保障信用管理试行办法》的出台，旨在推进全市医疗保障信用体系建设，构建以信用为基础的新型监管机制，规范医疗保障信用主体行为，有效激励守信、惩戒失信行为，促进医疗保障基金安全。该办法规定了定点医药机构、协议管理医（药）师和参保人员等医疗保障信用主体信息的采集、认定和发布的具体内容，对医疗保障红黑名单信息主体实施守信激励和失信惩戒的具体措施，以及异议处理和信用修复的相关规则等。
根据该办法，医疗保障信用主体是指定点医药机构、协议管理医（药）师、参保人员及医疗救助对象（以下简称“参保人员”）。医疗保障信用是指定点医药机构、协议管理医（药）师应按照医疗保障法律法规、政策及协议约定履行权利和义务，诚信经营；参保人员应遵守医疗保障法律法规、政策和制度，诚信就医购药，杜绝欺诈骗保、危害基金安全的行为。
据介绍，医疗保障信用信息由医疗保障信用主体的基础信息、正面信息和负面信息构成。市、县区医疗保障部门在监督检查、经办服务、举报查办等过程中，发现医疗保障信用主体存在失信行为的，应根据其基本信息、认定失信行为的事实依据和对社会的影响，初步确定失信名单，并以书面形式告知相关主体。
医疗保障信用主体对其失信行为有异议的，在接到书面通知后，应当在15日内向告知的医疗保障部门提交异议申请，医疗保障部门收到书面申请后，在7个工作日内对其失信行为认定情况进行复核。医疗保障信用主体对失信行为无异议，或提出的异议陈述和申辩意见不予采纳的，县区医疗保障部门将失信人员相关信息报市医疗保障部门，由市医疗保障部门统一记入诚信档案。
市信用办相关负责人告诉记者，在该办法中，医疗保障信用主体的负面信息，根据失信行为轻重程度，分为一般失信行为和严重失信行为两种。
定点医药机构及协议管理医（药）师的一般失信行为包括：1.未认真核验住院参保人员社会保障卡等凭证，人证不符的；2.采取降低起付标准、减免个人自付费用等不正当手段诱导参保人员住院治疗的；3.为参保人员提供超出执业登记范围诊疗，并纳入医疗保障基金结算的；4.将本院科室承包、出租给个人或其他医疗机构，以本医疗机构名义开展诊疗活动，并纳入医疗保障基金结算的；5.向医疗保障部门及医保经办机构报告监管所需信息不真实的；6.其他违反医疗保障法律法规、政策及协议约定的行为。
参保人员的一般失信行为包括：1.出借本人社会保障卡等凭证给他人或定点医药机构骗取医疗保障基金的；2.患有轻症疾病频繁住院或被检查到多次挂床住院的；3.国家、省市法规规定的其他一般失信行为。
严重失信行为是指骗取医疗保障基金数额较大或造成严重后果、重大影响的行为。在定点医药机构及协议管理医（药）师中表现为：1.通过虚构医药服务，伪造医疗文书、票据或凭证等方式骗取医疗保障基金的；2.为参保人员虚开发票、提供虚假发票等骗取医疗保障基金的；3.将应由个人负担的医药费用纳入医疗保障基金支付范围的，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的；4.为非定点医药机构、暂停协议医药机构提供医疗保障基金结算的；5.协议有效期内累计3次被暂停协议或暂停协议期间未按时限要求整改或整改不到位的；6.拒绝、阻挠或不配合医疗保障监督检查的；7.其他造成严重后果或重大影响的行为。
参保人员的严重失信行为包括：1.参保人员发生不应由医疗保障基金支付的医疗费用，通过提供虚假书面承诺骗取医疗保障基金的；2.伪造社会保障卡等凭证或就医病历、医疗费用票据等骗取医疗保障基金的；3.将社会保障卡等凭证转借他人就医或持他人社会保障卡等凭证冒名就医骗取医疗保障基金的；4.转卖或出卖由医疗保障基金支付的药品耗材等牟取利益的；5.其他造成严重后果或重大影响的行为。
医疗保障信用主体失信信息自医疗保障部门认定失信等级之日起生效，一般失信信息有效期1年；严重失信信息有效期3年。
该办法同时规定，医疗保障部门建立医疗保障信用红黑名单，将有医疗保障正面信息的主体纳入红名单；有医疗保障严重失信行为，被解除医保服务协议或移送司法机关处理的主体纳入黑名单。红黑名单信息自医疗保障部门确认之日起生效，红名单信息有效期1年，黑名单信息有效期与严重失信信息有效期一致。
对列入医疗保障红名单的信息主体，医疗保障部门将给予在市医疗保障网站和“信用淮安”等网站进行公示推介，建立“绿色通道”，申请办理医疗保障业务时给予优先办理，作为医疗保障部门评先评优的重要依据等激励。
对于存在失信行为的医疗保障信用主体，医疗保障部门将根据失信严重程度给予惩戒。惩戒措施包括，提示约谈、警示约谈，要求限期整改；作为日常监督检查或抽查的重点，提高抽查频次；通报批评，开展信用承诺并公示；法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。
而一旦被列为黑名单，惩戒措施将更加严厉：列为重点监控和监督检查对象；向社会公开失信信息；不予结算相关协议管理医（药）师的医保费用；调整相关参保人的医保结算方式，暂停其联网结算待遇；对骗取待遇处罚未执行到位的，失信期间应报销的医疗费用待处罚执行到位后再予以支付；解除定点医药机构的医保服务协议，被解除协议的医药机构3年内不得再申请医保定点；法律、法规、规章等规定的其他惩戒方式。
