从昨天起，我市正式对全市医疗保障定点医疗机构医保医师实行积分制管理，今后医生行医就像驾驶员持证上路一样，如有违规将被扣分，扣满12分且情节严重的将会被取消医保医师资格1至3年。
据了解，目前全市执业医师和执业助理医师合计达12251人，医保医师必须首先签定《医保医师服务协议》，必须按照规定为参保职工提供规范的医疗服务，被暂停、解除协议的医保医师，其开出的医疗费用，医保基金将不予支付。
剑指违规医疗行为
据悉，《泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》已由市医疗保障局、市卫生健康委员会联合下发，为全省首家。
“医保基金被称为群众的‘保命钱’，到今年6月底全市基本医疗保险参保人数447.68万人，市基本医保基金支出36.41亿元。”市医疗保障局基金监管处负责人张燕介绍说，让群众看病更有保障、让医保基金安全运行一直是社会关注的重点。
今年以来，一些医保定点医院、药房骗取套取医保基金的违规行为时有发生，如不合理检查、不合理治疗、不合理用药，让参保人员提前或延迟出院，使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时未经病人同意等。据了解，今年上半年，全市共查处违规医药机构127家，追回医保基金232.9万元。
张燕说，这些违规行为严重影响了医保基金的安全运行，更增加了群众看病的不合理负担。“今后，我市将通过医保智能监控系统，统计分析医保医师服务人数人次和增长情况、药品处方情况、次均费用和总费用增长情况，对有扣分记录、多次触犯监控规则、次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医保医师进行重点监控和重点检查，进一步缓解小病大治、重复检查、过度用药等看病贵问题，减轻群众的看病负担。”
实施失信联合惩戒
扣分分值设定为三档，扣满12分最高取消3年医保医师资格
《办法》规定，我市将对医保医师实行积分制管理，一个自然年度为一个记分周期，初始分值为12分，记分规则与交通违法扣分规则相似，根据医师发生的违规行为进行相应的扣分，扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分自动清零。多点执业的医师，扣分累加计算。
《办法》明确，将坚持权责对等、罚责相适原则，根据医保医师违规行为的严重程度，分别设定了12分、6分、2分三个扣分档次。通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保障基金；参与或者帮助虚开票据，套取医疗保障基金；违反医疗保障政策规定，危害参保人员利益造成恶劣社会影响或造成医疗保障基金重大损失；故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响4种情形，一次（例）扣12分。串换药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录，把基金不应支付的费用纳入支付范围，造成医疗保障基金较大损失；故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保障基金损失；故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保障基金较大损失等6种情形，一次（例）扣6分。未按规定规范书写医疗文书；违反《处方管理办法》开具处方；违反医保目录药品限定支付范围用药；违反因病施治原则，不合理治疗、不合理用药、不合理检查；使用目录外药品、诊疗项目和医疗服务设施时，未履行告知义务被参保人员或其家属投诉等15种情形，一次（例）扣2分。
如果一个记分周期内累计扣分达到6分的，将会被暂停医保医师资格1个月。扣分达9分的，将会被暂停医保医师资格3个月。累计扣分达12分或连续三年每年累计扣分达9分的，将会被取消医保医师资格1年。对于一次性扣分就达12分的，将会视情节严重程度取消医保医师资格1至3年。
“此次《办法》还引入了联合惩戒制度，对违规情节较轻的医保医师，医保经办机构将会同所在单位对其进行约谈；违规情节较重的，将在一定范围内通报；违规情况严重的，将被列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案，纳入医保黑名单，推送到‘诚信泰州’平台进行联合惩戒。”张燕介绍，对于优秀医保医师，我市将坚持赏罚分明、绩酬挂钩原则，建立激励机制，予以表彰奖励。
（来源：泰州网；编辑/沈源）
