病还没看好，住院住得好好的
医生说你可以出院了
然后紧接着再让你住院，
这是什么情况？
镇江丹阳杨先生的父亲就被医生莫名要求出院了。今年6月22号，他父亲患食道癌，住在丹阳人民医院放疗科放疗。杨先生说，医疗费用达到2万元费用，医生就通知让他父亲办出院手续，随后立即再办入院。杨先生当时提出质疑，医生回复医保有限额，必须这样办理，并表示如果患者不办出院的话报销少。杨先生以为医生是站在患者的角度帮他省钱。他当时也问了其他病人家属，医院都是这样处理的。
医疗费用达到两万元，让患者出院再入院，这是什么原因呢？今年8月中旬，《人民日报》上有一篇文章《人社部和专家释疑：医保未规定住院费和天数限制》。
文中是这样说的：记者采访了中国社科院人口与劳动经济研究所社会保障研究室主任陈秋霖，陈秋霖主任说，“医保政策从未规定过参保人员住院费用限额。卫生健康主管部门对医疗机构次均费用有考核，对平均住院日有规定；医保部门对医疗机构医疗费用总额控制，对于部分病种实行单病种限价，相应的病种不能超过一定的限额，但这些都是针对医疗机构的，是总量控制，并不针对单个病人。即使医院超过医保限额，也不会让参保人自付医疗费。”
江苏新闻广播《政风热线》节目将此事反映给了丹阳市医疗保险管理中心医管科徐科长。9月10日下午，该中心稽查科到丹阳市人民医院调取杨父住院病历，并就杨父住院救治情况询问了临床医生和病区主任。通过核查杨父住院病历，发现丹阳市人民医院对他2018年6月26日至7月23日，住院重大疾病救治不符合临床路径规范，存在医保服务违规行为。
2018年，医保报销推行按病种付费，明确规定某一种疾病该花多少钱，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。
徐科长介绍，目前丹阳有22种疾病试点实行医疗保险按病种付费，无论单次住院花费多少，参保人按报销比例最多承担医保限额的部分，超过限额部分的医疗费用，由医院自行承担。所以医院为了避免承担超出按病种付费定额的费用，会强行分解患者住院的次数。
徐科长打个比方，一个患者住院治疗，两个疗程，一次三万，一次五千，如果限额为两万的话，按30%承担的话，患者只要承担7500元。但是对于医院来说，第一次超限额要贴钱，第二次又远远没达到限额，赚不到钱。如果追求利益最大化，医院会将两次住院费用分解为1.75万元一次，这也就出现了患者住院费用快达到两万元时，被要求办理出院手续后再住院的情况。这样，徐科长表示，医院就能多获利，而患者每次疗程都要支付30%的费用，两次下来就是1.05万元，比正常报销要多花三千元。
徐科长说，按病种付费，就是为了避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目，防止医院小病大治，如果医院钻了这个控子，那么对于医保资金来说，会造成巨大的浪费。
徐科长告诉记者，根据省卫计委制定的政策，参加城乡居民医保的肿瘤病人放、化疗的标准为两万元。
徐科长表示，他们检查中发现，医院将本应分开的化疗、放疗部分金额混杂在一起，同时还分解患者住院次数。通过核查杨先生父亲每一天的医疗费用清单，医保中心计算出此次住院医保结算违规部分，患者多承担了1770元医疗费用，责令医院退还，医保报销10482元，医保中心不予支付，产生费用由医院自行承担，其余还有部分符合按病种付费报销的金额，按照正常程序报销。
对丹阳人民医院的违规行为，丹阳市医疗保险管理中心做出如下处理：
（1）城乡居民医疗保险重大疾病胃癌放疗救治标准限额为20000元，参保人承担30％，责令市人民医院将超标准收取部分1770元退还参保人。
（2）参保人6月26日至7月23日住院发生基金支出10482元，市医保中心不予支付，并按照定点医疗机构服务协议六十条规定，收取同等金额违约金10482元。
（3）根据丹阳市定点医师管理办法第十六条规定，发生严重违反城乡居民医疗保险重大疾病实施方案要求的，扣除积分十分；第十九条规定，在协议期内按自然年度计算违规累计扣分达10分的，暂停医保服务1至3个月；以及医保中心对医生管理权限，对杨父重大疾病救治临床医生扣除积分10分，暂停医保处方权1个月。
（4）要求丹阳市人民医院对重大疾病救治违规问题进行整改，并在9月19日前上报整改报告和对医生处理决定，丹阳市医保中心9月20前将处理结果通报市卫计委。
（5）丹阳市医保中心加大对重大疾病救治定点医疗机构监管，规范医生医保服务行为，维护参保人员医疗保障权益。
（来源/江苏新闻广播）
