原标题：临终医疗服务亟待打通“最后一公里” —— 安宁疗护，让生命有尊严地逝去
4岁的童童（化名）去年国庆节后一直喊肚子疼，到医院检查发现已是恶性肿瘤晚期，去年12月出现骨转移、肝脏肿大、下肢瘫痪等症状，孩子生命垂危。经人指点，孩子入住南京四五四医院疼痛科接受安宁疗护，通过药物手段解除疼痛，孩子精神状态有所好转，于今年1月安详离去。童童的妈妈伤心之余也感到欣慰：“孩子是在爱的怀抱中有尊严地走的。”
目前，这类为疾病终末期患者提供身体、心理、精神等方面照护和人文关怀的安宁疗护，在我省已经起步。
避免过度治疗，呵护生命直至最后
“安宁疗护不是让患者消极地等待死亡，而是在不增加痛苦的前提下尽量延长其生命。”四五四医院疼痛科主任周宁说，接受安宁疗护的患者普遍体力改善、情绪愉悦、免疫力增加，还出现很多生命得到延长的案例。
51岁的张老师去年3月查出鼻咽癌晚期后，来到南京鼓楼医院肿瘤科宁馨病房，预约安宁疗护。在生命倒计时的6个月里，张老师和亲朋一一告别，处理各种事务，并实现自己最后一个愿望——成为该院肿瘤细胞检测新方法研究首例志愿者。
四五四医院肿瘤科护士长袁玲介绍，安宁疗护通过“全程、全人、全家、全方位、全团队”工作方式，着重控制缓解患者的痛苦和不适，不做过度治疗、过度检查、过度抢救，花费可控。
“爸爸在医院住了50多天后去世，总共花了四万块钱，日均800元。”王权（化名）告诉记者，他父亲去年11月份发现胃腺癌晚期，明确提出不手术治疗，最终在四五四医院安详离世。
记者在去年一季度江苏省三级医院14个单病种医疗信息中，选择“胃恶性肿瘤治疗支出”查看，按平均住院16.31天计算，日均花费约2700元。而安宁疗护日均花费不足千元，相当于通常治疗费用的1/3、ICU（重症加强护理病房）费用的1/10。
有标准缺配套，办好事得贴钱
去年1月，国家卫计委印发《安宁疗护中心基本标准》和《安宁疗护中心管理规范》，要求较高，地方配套落地与之相比还有不少差距。目前，省内建有10多个安宁疗护机构，累计收治近千名患者，运行普遍艰难。
“要求床位至少50张，可能吗？我们肿瘤科的康复与舒缓治疗中心月月亏损。”南京小行医院院长周明飞说，安宁疗护用药少、检查少，又不能多收费，加上药品、耗材基本零差价，收入有限。虽然团队中的心理医生、芳疗师等大多是志愿者，仍入不敷出。“目前是床位越多，亏得越多、医院贴钱越多。”
“护理收费太低。”袁玲说，按上级标准，安宁疗护中心每10张床至少配备4名护士，因为安宁疗护基础护理工作量非常大，一次癌性伤口换药可能得让护士花1-2小时，可按照《江苏省医疗服务价格手册》规定，护理收费每天最高36元，难以体现护士劳动价值，因此安宁疗护岗位招人难。
医保有限制，影响病患来源。无论公立医院，还是民营医院，都不能逾越“人均人头比”和“次均费用”两条医保高压线，即有封顶要求。而公立、民营护理院，都面临90元日结“大限”。作为南京江宁区民政部门直属的公办护理院，沐春园护理院面临无人愿去的尴尬。护理院运营经理高成成介绍，该院医保采取日结方式，一天90元，除去30元床位费、5.6元护理费、1元诊疗费，医保中可用药费只有53.4元。“我们曾经收治一位血液病患者，必须用抗生素控制高烧，可挂一次水就要几个90元，药费根本不够用，超出部分只能患者自己承担，有些患者只好回医院住院。”
去年3月起，民办南京泰乐城护理院已接收18位病人。这家护理院主要面向肿瘤病人，住进这里的以中风、脑损、呼衰、心衰等慢病患者为主。护理院梁院长给记者算了一笔账，每日每床至少收费300元才能维持，可这里单间128元/日床，最高级别护理费用119元/日床，伙食20元/日床，即使按最高标准收齐，每天每床还亏33元。他坦承：做亏损事，主要为维护和上级医院良好关系，并提升护理院社会形象。
滞后的考核评价体系，也难以形成积极导向。作为整合医学，安宁疗护需要多学科团队长久支撑，可临终病人往往住院时间长，这让科室难以应对床位周转率、平均住院天数等考核。一旦科室不达标，除影响医护人员工资绩效，还影响医院等级评价等“大局”，因此，很多医疗机构不愿开展安宁疗护。
对接社会需求，加大投入保障
我省是全国老龄化程度最高省份之一，面临慢病患病率高、失能伤残发生率高等严峻挑战。据去年相关统计，全省居民主要死亡原因前三位分别为恶性肿瘤、脑血管病和心脏病，占死亡总数的66.98％。这也从一个侧面说明，安宁疗护社会需求日益增长，可提供服务的空间很大。去年12月，省卫计委要求各设区市以社区卫生服务中心、乡镇卫生院、护理院等为重点设置安宁疗护床位，就近接收符合条件的疾病终末期患者，逐步开展服务，并将其列入社区卫生服务中心的基本服务目录。
“安宁疗护是一项长期工作，需要加大对患者及家属、医护人员的‘优逝’教育，提高全社会安宁疗护意识。”南京护理学会理事长陈湘玉建议，政府要将推广安宁疗护列入民生实事范畴，并纳入医院考核加分项目，体现以人为本导向。
要做好这项工作，当务之急是确定纳入对象和进入时机，完善收治标准制订，建立科学标准化的操作路径和流程。根据医院等级、医生资质、护理标准，相应提高安宁疗护服务费、护理费标准，以及各项评估、心理治疗、哀伤辅导等项目收费标准，提供多形式服务套餐，满足不同群体需要。
突破体制障碍，加大投入保障。扩大安宁疗护机构医保准入范围，增加财政补贴，建立基地开展专业技术培训，改变目前从业者不少是兼职、专业性不足现状，提高疗护人员服务水平，并及时总结推广苏州、南通、徐州等地长期护理保险制度试点经验。
要鼓励探索创新，利用社会资源、引入社会资本拓展安宁疗护领域，优化服务结构，形成多元服务体系。安宁疗护目前主要还是面向恶性肿瘤晚期患者，与面广量大的心脑血管、慢性呼吸系统疾病临终患者需求极不适应，对中青年患者以及白血病、先天遗传疾病儿童的需求也关注不够，这些短板都有待补齐。
（来源/新华日报 编辑/季玉馨）
