2016年1月3日，国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）；为贯彻国务院文件精神，2016年12月30日省政府制定了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号），对整合城乡居民医保制度提出明确要求，决定于2018年1月1日实行统一的城乡居民医保制度。
淮安市委、市政府对整合城乡居民医保制度高度重视，就制度整合提出明确要求，市人社部门按照市委市政府的总体部署组织开展了专题调研。在广泛征求意见、反复修改的基础上，初步形成了淮安市城乡居民基本医疗保险暂行办法。2017年11月17日，经市政府常务会议审议通过，即将下发执行。从2018年1月1日起，全市建立覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”的城乡居民医保制度。
为保证整合城乡居民医保制度工作的顺利实施，市政府专门成立了整合城乡居民医保制度工作领导小组，统筹协调、指导督促整合工作。
一、哪些人应当参加医保?
凡未参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”），且符合下列条件之一的人员，应当参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）：一是具有本市户籍的居民；二是在本市取得居住证且未在原籍参加基本医疗保险的常住人口。
二、什么时间登记缴费?
居民医保实行年度缴费，集中登记。缴费期原则上为每年的9月至12月。
三、去哪里登记缴费?
全市范围内各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本专科生均应以学校为单位参加居民医保，其他居民以社区、所在乡镇行政村为单位，统一办理参保登记和个人保费代征工作。
四、重点医疗救助对象等特殊人群个人如何缴费?
最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助费的20世纪60年代精减退职职工、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、设区市、县（市、区）总工会核定的特困职工等七类重点医疗救助对象，以及丧失劳动能力的残疾人参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分全额资助；对建档立卡低收入人口及地方拓展的医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分由财政给予适当补助。
五、有哪些缴费方式?
缴费方式有委托银行代扣代缴、现金或网上缴费等。
六、就医凭证是什么?
参保人员就医凭证为本人的社会保障卡。
七、目录范围有哪些?
居民医保参保人员就医时执行省和市规定的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录、特殊医用耗材目录。
八、普通门诊待遇如何?
参保人员一个统筹年度内在首诊医疗卫生机构发生的医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的普通门诊（急诊）医疗费用和产前检查医疗费用，按50%补偿（其中一般诊疗费补偿70%），年度内最高补偿限额为300元。除急诊急救外，未在首诊医疗机构所发生的门诊医药费用不予补偿。
纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度内门诊最高补偿限额为400元。
九、门诊特定项目（病种）范围包括哪些?
门诊特定项目（病种）包括：恶性肿瘤门诊放化疗、系统性红斑狼疮、肾衰竭透析治疗、器官组织移植术后抗排异反应治疗、脑瘫（0-6岁抢救性康复）、血友病、慢性肝炎（含肝硬化）、再生障碍性贫血、支架（搭桥）术后抗凝治疗（一年）、恶性肿瘤内分泌治疗、冠心病、高血压（极高危）、重度糖尿病、精神类疾病、帕金森病、恶性肿瘤术后、结核病。
十、门诊特定项目（病种）如何管理?
门诊特定项目（病种）患者门诊就医实行“定医疗机构、定诊疗范围、定费用限额”管理。门诊特定项目（病种）起付标准为：精神类疾病300元，其他病种750元。
十一、住院起付标准是什么?
参保人员在一、二、三级医疗机构住院的起付标准分别为400元、600元、1000元。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于600元，二级医疗机构最低不低于400元，一级医疗机构最低不低于200元。
十二、住院报销比例是多少?
参保人员在市内一、二、三级医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用，起付标准以上的部分，医保基金支付比例分别为85%、75%、65%。
省定7类重点医疗救助对象和丧失劳动能力的残疾人住院医疗费用起付标准降低50%，报销比例在原有比例的点数上提高5个百分点。
十三、生育医疗如何结算?
参加居民医保的女性居民在医保定点医疗机构发生的、符合计划生育政策和生育保险规定的住院医疗费用纳入居民医保基金支付范围，按居民医保住院标准支付。
十四、转诊医疗如何结算?
按规定程序转诊，到市外其他医疗机构就医的，其报销比例在原有比例的点数上下降五个百分点；未按规定转诊直接在本市市直及市内其他县区定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降十五个百分点；未按规定转诊在市外定点医疗机构住院治疗的，其报销比例在原有比例的点数上下降二十五个百分点。
十五、异地就医怎么办?
参保人员在异地长期居住或长驻异地工作、学习连续时间在6个月以上的，可向参保地医疗保险经办机构备案，备案后可在选定的当地一级及以上定点医疗机构就医。
十六、重大疾病有什么结算标准?
参保人员患有儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、Ｉ型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症、尿道下裂等重大疾病的，实行按病种付费，明确救治对象、规范就诊程序、确定就治医院，统一结算标准，确保城乡居民医疗保险22类重大疾病患者补偿比例达70%。
十七、哪些情形不予支付?
下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
1、应当从工伤保险基金中支付的；
2、应当由第三人负担的；
3、应当由公共卫生负担的；
4、在境外就医的；
5、国家和省规定不予补偿的其他情形。
（来源：无线淮安 编辑/赵姗姗）
